| ■は必須項目 |
ご入力の際に半角のカタカナは使用しないでください |
| お客様について |
| ■お名前 |
（漢字） [例]車 大二郎
（ふりがな）[例]くるま だいじろう |
| ■性別 |
男性 女性 |
| ■年齢 |
才 |
| ■住所 |
〒-
（市区町村） |
| ■電話番号 |
（ご自宅） [例]045-***-****
（PHS・携帯） [例]090-****-**** |
| ■e-mailアドレス |
（半角） |
| ■メールの送信形式 |
テキスト形式希望 HTML形式希望 |
| 現在ご所有のお車について |
| ■メーカー名 |
|
| ■車名 |
（全角）[例]クラウン,シーマなど |
| ■グレード |
[例]スーパーサルーンなど |
| ■お車の色 |
その他の色 |
| ■カラーNo. |
[例]KH3,KY0など |
| ■登録年月日 |
年月日 |
| ■初度登録年月 |
年月 |
| ■車検満了日 |
年月日 |
| ■型式 |
[例]E-CE9A |
| ■車体番号 |
[例]CE9A-******* |
| ■原動機の型式 |
|
| ■排気量 |
[例]２０００ｃｃ |
| ■型式指定番号等 |
型式指定番号類別区分番号 |
| ■シフト |
AT車 MT車 |
| ■燃料の種類 |
ガソリン ジーゼル |
| ■走行距離 |
[例]４５０００ｋｍなるべく正確に |
| ■購入形態 |
新車で購入 中古で購入 |
| ■購入年月 |
年月頃 おおよそで結構です。 |
| ■修復歴 |
なし あり 不明
※修復歴とはボディーの骨格（フレーム）を交換、修正、補修した履歴のことです。 |
| ■新車時の保証書 |
あり なし |
| ■整備記録簿 |
あり なし |
| ■取扱説明書 |
あり なし |
| ■売却想定時期 |
売却金額が折り合えばすぐにでも 査定金額次第で売却を検討
とりあえず査定 |
| ■売却希望金額 |
おおよそ万円 |
| ■ローン等（残債） |
なし あり 万円 |
| ■装備 |
パワステ パワーウインドウ エアコン
ABS エアバック 純正アルミホイール
純正オーディオ サンルーフ 本皮シート ４WD
44ナンバー 88ナンバー 左ハンドル
社外品や改造箇所等あれば御記入ください。※便宜改行してください。
便宜改行してください。 |
特記事項があれば御記入ください。（フロントガラスの割れ、ヒビ。外装内装の状態等）
［例］ 右ドア大きな凹み、左側面50ｃｍ位の線傷、タイヤ溝なし、ルーフ色あせ等… |
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